EMINENT-ICH Trial

Les hémorragies cérébrales spontanées, également appelées hématomes intracérébraux spontanés (HIS), sont la ^deuxième forme la plus fréquente de stroke et touchent environ 2500 patients par an en Suisse. Au bout d'un an, environ la moitié de ces patients décèdent, tandis que ceux qui survivent sont le plus souvent gravement handicapés.

À l'heure actuelle, le traitement médical de référence (TMR), qui consiste en un contrôle de la pression sanguine et en des soins intensifs, reste la norme.

Les soins chirurgicaux consistent en l'ablation d'un hématome par une chirurgie ouverte du cerveau, qui a montré un effet minimal sur la survie, au prix d'un pourcentage plus élevé de patients handicapés et n'est donc pas considérée comme supérieure au TMB.

La chirurgie endoscopique mini-invasive est une procédure dans laquelle l'approche du cerveau est peu invasive, car le champ opératoire peut être vu à travers une caméra. Dans des études de faible qualité, cette technique a montré une amélioration des taux de survie et une diminution du nombre de patients handicapés par rapport à la TBM et à la chirurgie ouverte du cerveau. En outre, les effets secondaires opératoires par rapport à la chirurgie ouverte du cerveau sont réduits par la technique endoscopique. Toutefois, à l'heure actuelle, aucune grande étude de qualité n'a confirmé que la chirurgie endoscopique mini-invasive est supérieure au TMB.

De plus, à l'heure actuelle, la plupart des études portant sur les avantages de la chirurgie en cas de SIH, opèrent soit à très court terme (dans les 6 heures), soit dans les 48-72 heures suivant l'événement hémorragique. En analysant la littérature scientifique, il semble que l'opération ultra précoce soit risquée, car elle entraîne davantage de complications hémorragiques, tandis que l'ablation après 48-72 heures pourrait être trop tardive, car les produits de dégradation du sang à l'intérieur du cerveau pourraient continuer à endommager les tissus cérébraux vitaux entourant l'hématome. Par conséquent, l'ablation d'un hématome dans les 6 à 24 heures suivant un épisode hémorragique semble être un moment idéal pour une ablation endoscopique mini-invasive d'un hématome.

Avec l'essai EMINENT-ICH, nous avons l'intention d'évaluer, dans le cadre d'une étude randomisée, contrôlée et multicentrique, la supériorité potentielle de l'ablation précoce d'un hématome par voie endoscopique par rapport au BMT chez les patients atteints d'HSI, c'est-à-dire que nous voulons voir si la chirurgie endoscopique permet d'obtenir de meilleurs résultats et d'améliorer les taux de mortalité chez les patients atteints d'HSI.

Les patients seront soumis à un screening basé sur des critères d'éligibilité prédéfinis et, s'ils sont éligibles, ils seront randomisés entre la chirurgie endoscopique mini-invasive et le BMT ou le BMT seul. Nous avons l'intention d'inclure des patients de toute la Suisse présentant une HSE d'une taille d'hématome prédéfinie et souffrant de handicaps importants dus aux saignements, et qui ne sont pas âgés de plus de 85 ans. Le groupe chirurgical sera traité dans les 6 à 24 heures suivant l'apparition du saignement. Les patients des deux groupes seront évalués cliniquement pendant leur séjour à l'hôpital et après la rééducation. Le degré d'invalidité à 6 mois, qui représente le résultat primaire de l'étude, sera évalué dans notre clinique externe. En outre, nous évaluerons les mesures des résultats rapportés par les patients (PROMs), comme la satisfaction des patients et la qualité de vie. Les participants à l'étude bénéficieront de 6 visites sur une durée totale de 6 mois.

Dans le tableau suivant, vous pouvez voir ce que les différentes visites comprendront. Tout cela fait partie de la pratique clinique courante et n'affectera pas votre traitement.

Pendant la planification de cette étude, nous avons travaillé étroitement avec des patients affectés, des proches/caregivers de patients affectés et des représentants de l'organisation de patients EUPATI Suisse afin de rendre cette étude conviviale pour les patients et de couvrir les besoins des patients affectés et de leurs caregivers.

En conséquence, nous avons identifié la qualité de vie et les résultats cognitifs comme des besoins des patients, qui sont, à l'heure actuelle, sous-représentés dans le domaine du traitement de l'ISA. Nous avons amélioré notre calendrier de visites et avons collaboré à la conception d'un formulaire de consentement éclairé facile à comprendre et d'un résumé en français. Nous avons également prévu d'inclure un expert patient dans notre équipe de supervision de l'étude (Data and Safety Monitoring Board), qui évaluera le rapport risque/bénéfice de cette étude pour les patients tout au long de son déroulement.

Une fois que les résultats de l'étude seront disponibles, nous travaillerons avec les représentants des organisations de patients pour nous assurer que les résultats seront accessibles aux patients concernés qui, nous l'espérons, pourront en faire usage.

Enfin, avec nos représentants, nous évaluerons l'impact de la participation des patients et du public à notre étude afin d'obtenir des informations sur la manière d'améliorer la collaboration entre les patients et le public et les chercheurs pour les recherches futures.

L'hémorragie intracérébrale spontanée supratentorielle (SSICH) est la deuxième forme la plus courante d'accident vasculaire cérébral et représente environ 2500 cas par an en Suisse. Le pronostic est très mauvais, avec près de la moitié des patients qui décèdent dans l'année qui suit l'hémorragie.

Les options de traitement du SSICH restent ambiguës et consistent soit en l'actuel gold standard, soit en un meilleur traitement médical, soit en une évacuation chirurgicale de l'hématome. Ni le meilleur traitement médical ni la principale méthode chirurgicale établie (craniotomie conventionnelle) n'ont montré d'amélioration significative de la survie ou des taux de résultats fonctionnels. Nous proposons donc une approche peu invasive avec une chirurgie endoscopique précoce guidée par l'image, réalisée dans les 24 heures. La chirurgie endoscopique s'est révélée sûre et efficace, mais les essais de grande envergure analysant les avantages de la chirurgie endoscopique font défaut. Nous proposons donc qu'une évacuation plus précoce, plus complète et plus rapide de l'hématome améliore les résultats fonctionnels et les taux de mortalité chez ces patients.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé, à un seul centre, à deux bras, en mode de supériorité.

Objectif principal :

L'objectif principal est de montrer la supériorité de l'évacuation précoce d'hématomes par imagerie guidée minimalement invasive en plus du BMT par rapport au BMT seul dans les taux de résultats fonctionnels à 6 mois chez les patients atteints de SSICH.

Les objectifs secondaires sont :

• de montrer des taux de survie supérieurs des patients dans le bras ES
• d'étudier la qualité de vie rapportée par les patients après le traitement du SSICH à différents moments (3 et 6 mois après l'intervention)
• d'étudier la satisfaction des patients quant à l'issue du traitement pour le SSICH à différents moments (7 jours, 3 mois et 6 mois après l'intervention)
• d'étudier les résultats cognitifs des patients après le traitement du SSICH à différents moments (7 jours, 3 mois et 6 mois après l'intervention)
• d'étudier les taux de morbidité des patients dans les deux bras de traitement
• d'étudier l'efficacité de l'ES dans la réduction du volume de l'hématome
• d'étudier l'évolution des déficits neurologiques focaux observés chez les patients après le traitement.
• d'étudier l'évolution temporelle des biomarqueurs sériques (Neurofilament light-chain subunit (NfL), Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP), S100 calcium-binding protein B (S100B), IL-1α et β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70 et TNF-α) et leur changement en relation avec un hématome précoce ES.

Résultat primaire :

• Bon résultat fonctionnel 6 mois après le traitement, mesuré par la mRS. Le bon résultat fonctionnel est défini comme un mRS de ≤3 points et sera évalué comme un résultat binaire à 6 mois après le traitement.

Résultats secondaires :

• Le taux de mortalité tel que mesuré par le décès d'un participant à 6 mois après l'intervention.
• Les mesures de résultats rapportées par les patients à 7 jours (satisfaction du patient et cognition), 3 et 6 mois après l'intervention, à savoir :
  • Qualité de vie du patient et de l'aidant telle qu'évaluée par le questionnaire PROMIS®.
  • Patient Satisfaction as assessed by a short survey on a scale of 1-5
  • Résultats cognitifs du patient évalués par le test MOCA®.
• The morbidity rate, meaning occurrence of :
• • Accident vasculaire cérébral ischémique
  • SSICH récurrent (défini comme toute augmentation radiologiquement confirmée du volume de l'hématome postopératoire/de l'enfoncement qui est soit asymptomatique, soit associée à une aggravation du déficit neurologique focal par ≥4 points sur le NIHSS et/ou à une diminution de la conscience par ≥2 points sur le GCS)
  • Entraînement épileptique
  • Infection du site chirurgical (groupe d'intervention uniquement)
  • Any need for open neurosurgical procedures
  • Infections (par ex. pneumonie, infection du tractus urinaire)
  • Toute autre complication non définie qui prolonge l'hospitalisation et/ou conduit à un traitement supplémentaire non prévu dans le plan de traitement initial.
• La survenue de l'un de ces événements 6 mois après l'intervention :
• • L'évolution du déficit neurologique focal mesuré par le NIHSS, de la ligne de base à 6 mois après l'intervention comme variable continue.
  • The time to intervention, defined as the period from symptom onset/last seen well to start of surgery (start surgical measures, i.e. positioning of patient) or start of medical treatment (admission of first treatment of BMT)
  • The temporal evolution of serum levels of the prespecified biomarkers as continuous variable from start to 6 months after intervention
  • Le temps total passé dans l'unité de soins intensifs (USI)/l'unité de soins intensifs en tant que variable continue depuis la première admission dans l'USI/l'unité de soins intensifs jusqu'au départ de l'USI/l'unité de soins intensifs à 7 jours/délai après l'intervention.
  • Le temps total passé en intubation mesuré en minutes du début de l'intubation à l'extubation comme indiqué dans le rapport d'anesthésie à 7 jours/décharge après l'intervention.
• Outcomes/Measurements appliqués au groupe d'intervention uniquement :
• • The proportion of hematoma volume reduction rate (goal ≤15% of its initial volume). Le taux de réduction du volume de l'hématome sera une variable binaire.
  • La réduction ou l'augmentation relative (en pourcentage) du volume de l'hématome entre le CTC d'admission de base et le CTC postopératoire immédiatement après l'opération en tant que variable continue (valeur finale).

Vous trouverez ici les critères d'éligibilité pour l'essai EMINENT-ICH.

Critères d'inclusion :

• Âge du patient ≥ 18 et <85
• Hémorragie intracérébrale spontanée supratentorielle (SSICH), définie comme l'apparition soudaine d'un saignement dans le parenchyme lobaire et/ou dans les ganglions de la base et/ou le thalamus qui peut se prolonger dans les ventricules, confirmée par imagerie.
• SSICH volume ≥20 mL <100 mL (mesuré à l'aide de la formule A * B *C2)
• Volume du cloaque stable défini comme l'absence d'augmentation de >33% (tel que mesuré par la formule (A * B * C)/2) du volume initial du cloaque sur l'imagerie de suivi.
• A focal neurological deficit consisting of either
  • hémiparésie cliniquement significative (≥4 points moteurs sur le NIHSS pour la paralysie faciale, les membres supérieurs et inférieurs combinés)
  • aphasie motrice ou sensorielle cliniquement pertinente (≥2 points sur le NIHSS)
  • hémi-inattention cliniquement pertinente (anciennement négligence, 2 points sur le NIHSS)
  • baisse du niveau de conscience (GCS≤13)
• Presenting GCS 5 - 15 (chez les patients intubés, l'évaluation GCS sera effectuée selon Rutledge et al. (Figure 2) ou, en cas d'impossibilité, le dernier GCS pré-intubation sera utilisé)
• L'évacuation endoscopique de l'hématome peut être initiée dans les 24 heures après que le patient a été vu pour la dernière fois en bonne santé/qu'il a présenté des symptômes.
• Consentement éclairé du patient (uniquement pour les patients capables de donner leur consentement)

Critères d'exclusion :

• SSICH en raison d'une anomalie structurelle connue ou suspectée dans le cerveau (par ex. malformation vasculaire, anévrisme, MAV, tumeur cérébrale) et/ou d'un traumatisme cérébral et/ou d'une conversion hémorragique d'une infarctus ischémique
• Hémorragies intracrâniennes multiples et simultanées (par ex. HIC multifocale, cSDH, aSDH, SAH)
• Hémorragie infratentorielle ou extension/involutivité du cerveau médian
• Troubles de la coagulation (y compris anticoagulation) avec un INR >1,5 qui ne peut être inversé pharmacologiquement jusqu'à l'heure prévue de l'évacuation
• Antécédents positifs de grossesse en cours, d'allaitement ou test de grossesse positif [sérique ou urinaire] chez les femmes préménopausées
• Handicap pertinent avant le SSICH (mRS >2)
• Toute maladie ou condition comorbide susceptible de compromettre la survie ou la capacité à effectuer des évaluations de suivi au-delà de 180 jours (par ex. pupilles dilatées fixes bilatérales)

Si vous êtes intéressé à participer en tant que collaborateur, veuillez vérifier les critères d'éligibilité suivants pour votre centre :

• Doit avoir une unité de stroke ou être certifié comme centre de stroke.
• Doit disposer d'une salle d'opération neurologique avec endoscope et une certaine forme de neuronavigation.
• Doit pouvoir effectuer un scanner postopératoire direct pour évaluer le taux d'évacuation de l'hématome
• Doit disposer d'un service neurosurgical et neurologique 24 heures sur 24