Chirurgie de la main et des nerfs périphériques

La maladie de Dupuytren est une affection bénigne du tissu conjonctif de la paume de la main. Elle se caractérise par l'apparition de nodules et de cordons sur la face interne de la main. La plupart du temps, ce sont les quatrième et cinquième rayons des doigts qui sont touchés. Les forces de traction exercées sur les fibres du tissu conjonctif des nœuds et des cordons peuvent finalement entraîner une limitation de l'extension des articulations de la base des doigts et des articulations médianes.

Causes

La maladie de Dupuytren apparaît généralement à un âge moyen, typiquement plus tôt et plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes. Une accumulation dans la famille ainsi que certaines maladies préexistantes, comme le diabète, sont possibles. La cause déclenchante n'est pas claire.

Symptômes et évolution

La maladie débute généralement à la base de l'annulaire ou de l'auriculaire par la formation de nodules. La plupart du temps, les deux mains sont touchées. Une évolution par poussées sur plusieurs années est typique : des mois voire des années peuvent s'écouler avant l'apparition d'un cordon et d'une contracture. Le diagnostic est posé cliniquement. En règle générale, l'état ne s'améliore pas spontanément, mais un ralentissement de l'évolution de la maladie est possible. La seule thérapie prometteuse est la résolution chirurgicale des contractures, c'est-à-dire une opération.

Opération

L'opération varie en fonction de la gravité et de la localisation exacte de l'affection. Normalement, la peau des doigts et du creux de la main concernés est ouverte et les cordons et les nœuds sont retirés. Souvent, il faut également détacher les capsules articulaires raccourcies. Pour fermer la zone concernée, il est parfois nécessaire de procéder à une greffe de peau ou à ce que l'on appelle une plastie par lambeau. Selon la gravité de la contracture, les cordons peuvent également être traités par des piqûres d'aiguille.

En raison du taux de récidive élevé, les interventions prématurées sont à proscrire. Tant que vous pouvez encore poser la main à plat sur une table, paume vers le bas, aucune opération n'est nécessaire. Mais il est également important de savoir à quel point vous vous sentez gêné par la limitation de l'extension et limité dans votre vie quotidienne. Une attente trop longue peut d'autre part conduire à un mauvais résultat, car tous les tissus mous se rétractent également et une extension complète des doigts après l'opération n'est pratiquement plus possible. En règle générale, nous recommandons une opération à partir d'une position de flexion des articulations des doigts de 30 degrés.

Traitement ultérieur

Afin d'obtenir le meilleur résultat possible sur le plan fonctionnel, une instruction ergothérapeutique et un traitement par attelle en position d'extension jusqu'à 3 mois la nuit sont nécessaires.

Le syndrome du canal carpien est formé par les os du poignet et une puissante structure ligamentaire (ligament carpien) à l'intérieur du poignet. Les tendons fléchisseurs de la main passent par le canal carpien en même temps qu'un nerf, le nerf médian. Ce nerf est responsable de la sensibilité du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié de l'annulaire. Le syndrome du canal carpien est dû à un pincement du nerf médian, qui entraîne une diminution de l'irrigation sanguine et donc un dysfonctionnement. Si les lésions se prolongent, elles peuvent entraîner des troubles de la sensibilité et une atrophie musculaire dans la région de la pulpe du pouce.

Symptômes

Des symptômes tels que des douleurs, une sensation d'engourdissement/d'endormissement et une faiblesse de la main apparaissent souvent la nuit. Secouer ou masser la main peut réduire les symptômes. Des difficultés peuvent survenir lors de la prise en pointe, de même qu'une altération des fonctions sensorielles de la main. Les douleurs peuvent s'étendre au bras et à l'épaule. Si les douleurs persistent, il peut se produire une atrophie des muscles de la pulpe du pouce.

Causes

Le syndrome du canal carpien est dû à une augmentation de la pression dans le canal carpien, ce qui endommage le nerf. La plupart du temps, il n'est pas possible de trouver une cause unique à l'augmentation de la pression. Les causes peuvent néanmoins être :

• Maladies rhumatismales,
• Inflammation due à une sollicitation excessive,
• Fractures du poignet,
• Tumeurs (ganglion, neurinome),
• la grossesse,
• Diabète sucré,
• l'hypothyroïdie,
• maladies métaboliques (par ex. goutte, mucopolysaccharidose).

Examens

Une électromyographie (EMG) réalisée par le service de neurologie permet d'évaluer les lésions des nerfs concernés. De plus, dans certains cas, des examens radiologiques ou ultrasoniques du poignet peuvent être nécessaires.

Thérapie

Le but de la thérapie est d'éliminer la compression du nerf et ses conséquences (douleur, engourdissement, faiblesse de la main). Un traitement conservateur est envisageable pour les patients dont les symptômes sont peu prononcés et comprend le port d'une attelle de poignet la nuit et un traitement médicamenteux anti-inflammatoire. En outre, le poignet doit être ménagé. Les travaux déclencheurs doivent être évités. Si le traitement conservateur reste inefficace pendant une longue période ou si le syndrome du canal carpien a progressé au point d'entraîner des symptômes prononcés avec une diminution de la musculature de la pulpe du pouce, une faiblesse et des troubles de la sensibilité, une intervention chirurgicale est inévitable.

Opération

Le ligament carpien, qui forme le toit du tunnel carpien, est sectionné chirurgicalement. Cela peut se faire au cours d'une opération ouverte ou endoscopique. Nous proposons également la méthode mini-invasive des fils. L'opération est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale de la main (bloc de la main).

Traitement postopératoire spécial

Après la rupture du ligament, le nerf peut se rétablir très rapidement. Les symptômes s'améliorent souvent dès le lendemain de l'opération. La phase de récupération dure de 4 à 12 semaines, pendant lesquelles il ne faut pas solliciter la main et éviter de soulever des charges importantes. Si le nerf est fortement endommagé, une récupération complète n'est pas toujours possible. Le processus naturel de guérison peut prendre 6 mois.

La selle du pouce est l'une des articulations les plus utilisées. Presque chaque fois que l'on fait un geste, on oppose le pouce aux autres doigts. Ce mouvement se produit principalement dans l'articulation selle-pouce. L'arthrose est une maladie dégénérative du cartilage articulaire et fait partie des maladies rhumatismales. Lorsque l'articulation de la selle du pouce est touchée par l'arthrose, on parle de rhizarthrose. Il en résulte une déformation de l'articulation avec une usure du cartilage et une instabilité des ligaments articulaires. Lors de mouvements ou de charges, cela provoque une inflammation locale accompagnée d'un gonflement et de douleurs.

En plus de l'articulation de la selle du pouce, d'autres articulations de la main ou des doigts peuvent être touchées. La rhizarthrose touche environ 10% de la population et se manifeste généralement des deux côtés et après 40 ans. Les femmes sont nettement plus touchées que les hommes.

Causes

La plupart du temps, l'apparition de la rhizarthrose ne peut être attribuée à aucune cause précise (idiopathique). Certaines causes connues sont toutefois

• des blessures avec fracture ou lésion ligamentaire
• Sollicitations excessives
• Causes hormonales (après la ménopause)
• Présence familiale

Signes et symptômes

Toutes les arthroses de la selle ne provoquent pas de symptômes. Le début de la maladie est lent, avec des douleurs liées à l'effort qui disparaissent au repos.

L'intensité des douleurs augmente au fil des mois et des années, jusqu'à ce que même de faibles charges provoquent des douleurs et que les douleurs ne disparaissent plus complètement, même au repos. Les articulations peuvent être enflées, douloureuses à la pression et limitées dans leur mobilité. La faiblesse de préhension du pouce est particulièrement caractéristique, de même que les douleurs, notamment lors de mouvements de rotation (p. ex. dévissage d'un couvercle, ouverture d'une serrure de porte). Pour compenser partiellement la restriction de mouvement de l'articulation concernée, il peut se produire une mauvaise position des articulations voisines, comme par exemple l'hyperextension de l'articulation de base du pouce. Une conséquence fréquente au stade final est un enraidissement et une perte de fonction de l'articulation.

Traitement

Les formes de traitement conservateur disponibles sont l'immobilisation dans un manchon et la prise de médicaments antidouleurs et anti-inflammatoires. En outre, la cortisone peut être injectée directement dans l'articulation. Mais ces mesures n'apportent généralement qu'une aide temporaire et n'ont aucun succès à un stade avancé.

Lorsque les mesures conservatrices ne sont plus efficaces, les thérapies chirurgicales peuvent soulager la douleur et rétablir la fonction dans l'articulation selle-pouce. Les possibilités chirurgicales sont les suivantes

L'implantation d'une prothèse dans l'articulation sterno-claviculaire du pouce constitue aujourd'hui une option thérapeutique innovante. En règle générale, la force et la mobilité peuvent être conservées presque entièrement. La rééducation est nettement plus rapide qu'après une opération alternative. De bonnes données à long terme sur environ 8 ans sont désormais disponibles et confirment le succès de l'opération. Chez les patients plus jeunes, il n'est toutefois pas exclu qu'un changement de prothèse soit à nouveau nécessaire au cours de l'évolution.

L'opération la plus traditionnelle est la trapézectomie avec plastie de suspension. Elle consiste à retirer l'os du carpe, l'os trapézoïde (polycarpe), qui participe à la formation de l'articulation. Dans l'espace ainsi créé, on introduit une partie d'un tendon d'un muscle proche, qui se transforme avec le temps en tissu cicatriciel. Aucun matériel étranger n'est nécessaire pour cette opération.

Une autre alternative est l'arthrodèse, qui réduit davantage la mobilité de l'articulation que la trapézectomie ou la prothèse et peut, avec le temps, entraîner l'arthrose des articulations voisines. En revanche, la transmission des forces reste intacte.

Traitement ultérieur

Lors du traitement chirurgical, une attelle est posée sur le pouce et le poignet dans la salle d'opération. Le premier jour après l'opération, on procède au premier changement de pansement avec retrait des éventuels drains. En fonction de la méthode chirurgicale, une immobilisation par attelle de durée variable est nécessaire. Après six semaines (douze semaines après l'opération), aucune autre attelle n'est nécessaire. L'ergothérapie est poursuivie afin d'améliorer la mobilité du pouce et de développer la force.

Un doigt qui claque est un phénomène d'encliquetage qui se produit lorsque le tissu de la gaine tendineuse des muscles du pli du doigt est épaissi et qu'il passe à peine à travers les ligaments annulaires lors de l'extension du doigt.

Symptômes

Ce claquement lors de la tentative d'extension peut être douloureux, mais aussi totalement indolore, et se produit surtout le matin. Dans les stades ultérieurs, le doigt ne peut être étiré que par la force ou pas du tout. Dans le creux de la main, on peut parfois palper un durcissement douloureux. La maladie est donc souvent confondue avec la contracture de Dupuytren. L'annulaire, le majeur ou le pouce sont le plus souvent touchés.

Causes

Suite à une surcharge temporaire ou à des inflammations, le ligament annulaire et le tendon fléchisseur s'épaississent au niveau de l'articulation de base. Il s'ensuit que le tendon reste "accroché" et qu'en surmontant la résistance, le "claquement" typique se produit. Les maladies rhumatismales sont des causes rares ; chez les jeunes enfants, le rétrécissement peut également être congénital.

Si le doigt reste toujours fléchi, les tendons se raccourcissent avec les conséquences que cela implique, la position reste fixe. Le tendon fléchisseur peut être endommagé par le rétrécissement et finalement se déchirer.

Traitement

Si les douleurs sont plutôt faibles, il vaut la peine d'attendre 4 à 6 semaines. Souvent, le rétrécissement disparaît dans ce laps de temps et le doigt retrouve sa mobilité. Il ne faut toutefois pas attendre plus longtemps. Une intervention chirurgicale est alors nécessaire. Une petite incision est pratiquée sous anesthésie locale au-dessus du rétrécissement et celui-ci est simplement sectionné ("ligament annulaire"). Le tissu de la gaine tendineuse éventuellement enflammé est également retiré. L'intervention est peu contraignante et peut être réalisée à tout âge. Si l'on souhaite renoncer à une incision cutanée, l'intervention peut également être réalisée par des piqûres cutanées peu invasives sans incision, avec un taux de récidive légèrement plus élevé.

Traitement ultérieur

Au début, nous recommandons 2 à 3 jours de repos, après quoi le doigt opéré doit être bougé pour éviter les adhérences. Les points de suture sont retirés au bout de 2 semaines. Nous recommandons d'éviter toute charge excessive pendant 3 à 4 semaines.

La ténosynovite de Quervain correspond à une inflammation du tendon dans le premier compartiment du tendon extenseur, par lequel passent deux tendons du pouce. L'inflammation provoque une crépitation (grincement) et des douleurs, surtout lors du test dit de Finkelstein. Pour cela, le poing est fermé autour du pouce et basculé vers le petit doigt. Des douleurs apparaissent au-dessus du côté du pouce du poignet.

Causes

Les raisons de la tendinite sont une surcharge des extenseurs du pouce et une mauvaise posture du poignet. Les tendons gonflent en raison de l'inflammation et sont irrités dans le canal étroit du premier compartiment du tendon extenseur au poignet. C'est là que l'inflammation provoque des douleurs et des phénomènes de grincement.

Signes et symptômes

Les douleurs au-dessus du côté du pouce du poignet peuvent apparaître soudainement ou se développer lentement. Elles peuvent s'étendre jusqu'au coude. Parfois, on observe également un gonflement de la région concernée.

En l'absence de traitement, la réaction inflammatoire se poursuit. Des nodules se forment alors dans le tendon et le pouce se met parfois à trembler. Le nerf situé au-dessus du compartiment du tendon extenseur peut être affecté dans sa fonction, ce qui peut entraîner une perte de sensibilité au-dessus du côté de l'extension du pouce.

Traitement

Tant que les troubles ne sont pas encore prononcés, une thérapie anti-inflammatoire conservatrice peut être prometteuse. Elle comprend le refroidissement, l'immobilisation dans une attelle et un traitement médicamenteux. Dans les cas persistants, il est possible de procéder à une infiltration de cortisone. En cas de fortes douleurs ou d'échec du traitement conservateur, une opération est recommandée. Au cours de l'opération, le premier compartiment du tendon extenseur est clivé en préservant le nerf.

Traitement ultérieur

En règle générale, il convient de commencer des exercices de mobilité du pouce ainsi que des doigts longs 1 à 2 jours après l'opération. Veuillez également consulter la fiche d'information "Traitement postopératoire en cas d'opération ambulatoire de la main".