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langsames Sprechen, Gesichtskontakt
Gebärdensprache
Mimik, Gestik
Fremdsprachen
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Wenn Fremdsprachen, welche?
Unterstützte Kommunikation
Papier
Computer
Symbole/Piktogramme
Anderes
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Wenn anderes, welche?
Freiheitsentziehende Massnahmen
nicht bewilligt
bewilligt
Massnahmen
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Wenn Massnahmen, welche?
Bestehende Diagnose
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Wenn ja welche?
Medikamente
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Ja
Nein
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Wenn ja, welche?
Allergien
*
Ja, Lebensmittel
Ja, andere
Nein
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Wenn ja, welche?
Empfehlungen, vorformuliertes Versorgungsprojekt
Wenn ja, bitte Formular hochladen
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Risiken
Weglaufen
Sturz
Spastik
Selbstverletzung
Fremdaggressivität
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Bereits aufgrund von Dringlichkeit verabreichte Medikamente:
Medizinische/chirurgische Vorgeschichte:
Impfungen (Tetanus, Grippe etc.)
Ausscheidung
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Einlagen
Windeln
Auflagen
Kondom
Urinsonde
Anderes
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Wenn anderes, welches?
Epilepsie-auslösende Faktoren
Anfallsverlauf (erste Anzeichen, Manifestationen usw.)
Dauer der Anfälle
Häufigkeit der Anfälle
Versorgung Atmung - O2-Zufuhr, Liter/min
Versorgung Atmung - Anderes
Besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit?
*
Ja
Nein
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Wenn ja, was ist noch möglich? (sitzen, stehen, gehen, Hilfsmittel?)
Ernährung
Schwierigkeiten beim Schlucken
Gastrostoma
Ejunostoma
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Besonders zu überwachen (z.B. Haut, Stuhlgang...)
Empfehlungen zur Kontaktherstellung mit der Person
Beispielsweise: erträgt Berührungen, Lärm, Anblicken, zu nahen Abstand usw. nicht)
Üblicher Ausdruck von Schmerz, Angst, Unbehagen, Ablehnung, Wohlbefinden?
Betreuung (Vorgehensweise, Schritt für Schritt)
Bereitzustellen
Einzelzimmer
Zweibettzimmer
Bett für Assistenz-/Begleitperson
Angepasstes Bett/Spezialbett
Bettgitter
Schutzhelm
Stützkissen
Fixierung
Schienen
Handrollstuhl
Elektrorollstuhl
Rollator
Anderes
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Falls Anderes: Was?
Bringt folgendes mit:
Sehhilfe/Brille
Führ-/Assistenzhund
Hörhilfe/Hörgerät
Schutzhelm
Angepasstes Bett/Spezialbett
Transferhilfe
Übergangsobjekt
Stützkissen
Fixierung
Schienen
Handrollstuhl
Elektrorollstuhl
Rollator
Anderes
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Wenn Anderes, was?
Rücktransport
möglichst frühzeitige Verständigung der Institutionen hinsichtlich des Rücktransports
Reservierung des Rücktransports im Krankenwagen durch die USB auf Verordnung
sitzend
liegend
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Anmerkungen
